Caso Clínico

Caso Clínico Noviembre 2005

Caso: Mujer de 70 años, 80 kg, clasificada ASA II con antecedentes patológicos de hipertensión arterial y diabetes mellitus no insulin-dependiente. Se interviene de rizartrosis de pulgar.
Se decide realizar Anestesia Regional Endovenosa. Por un error en la elaboración de la solución anestésica se administran 40 ml de Lidocaína 5%.
Intervención quirúrgica sin incidencias ( 20 minutos), se decide mantener el manguito de isquemia durante 90 minutos.
Se libera la isquemia y el paciente empieza cuadro de desorientación, obnubilación, apnea y convulsión, sin cambios ECG. Se realiza intubación orotraqueal y ventilación mecánica.
Llamada a SOS-ALR para valorar caso.

Contestación SOS-ALR:
-Son dosis 10 veces superiores a las utilizadas habitualmente. Hay descrito la técnica de deshinchar y volver a hinchar el manguito de isquemia para evitar unos niveles de anestésico local demasiado altos en sangre.
- No hay descrita ninguna sustancia que permita bajar los niveles de anestésico local en sangre.
A los 45 minutos se consigue extubación de la paciente sin repercusión neurológica.
- Es recomendable vigilancia electrocardiográfica durante las primeras 24 horas.
-Valorar la extremidad superior al día siguiente, por si existe alguna secuela motora o sensitiva debido a las altas concentraciones y dosificaciones de anestésico local durante 90 minutos. Si existiese algún tipo de deficit neurológico, sería aconsejable la realización de una electromiografía en las primeras 72 horas con la idea de descartar si previamente al incidente, ya existía algún tipo de defícit neurológico latente.
El anestesiólogo que comunica la incidencia vuelve a llamar a SOS-ALR para informar que la paciente ha podido ser extubada a los 45 minutos sin secuela neurológica aparente.
Bibliografía relacionada:
Can J Anesth 2002; 49: 169-72
Reg Anesth Pain Med 2002; 27(6): 568-75.
Reg Anesth Pain Med 2004; 29(1): 74-5.

Caso Clínico Octubre 2005

Caso:

Mujer de 17 años, 50 kg, operada de estabilización de hombro. La técnica anestésica elegida es un bloqueo interescalénico con 20 ml de Ropivacaína 0.2% para analgesia postoperatoria, que se realiza sin incidencias. A continuación se realiza anestesia general.

En el postoperatorio, la evolución es favorable, salvo una duración excesiva del bloqueo sensitivo que dura mas de 48 horas.
Llamada a SOS-ALR para valoración.
Contestación SOS-ALR:
Con las dosis tan bajas de Ropivacaína es difícil de justificar una acción puramente del anestésico local. Sin embargo no parece una complicación neurológica dado que evoluciona favorablemente.
Una explicación posible a este incidente, puede ser debido a la inyección intraneural de anestésico local. Sala X et al (Anesthesiology 2004; 101: 1027-30) refieren una inyección intraneural que cursa sin complicación postoperatoria y sin dolor durante la inserción de la aguja a nivel intraneural durante la realización de un bloqueo ciático.
Por lo tanto podemos sospechar inyección intraneural cuando tenemos un bloqueo sensitivo y/o motor excesivamente prolongado y que puede cursar sin incidencias en su realización y en el postoperatorio

Caso Clínico Abril 2005

Paciente de 67 años de edad, programada para ser intervenida de hallux valgus derecho. Estado físico ASA II con antecedentes de hipertensión arterial.
Como técnica anestésica se decide la realizacíon de un bloqueo del nervio ciático poplíteo por vía posterior con una aguja de neuroestimulación de 80 mm.
Previo a la realización del bloqueo, se monitoriza el enfermo y se premedica con 1 mg de midazolam endovenosa. Se coloca en decúbito prono y se realiza un habón subcutáneo con 3 ml de mepivacaína 2% y se inicia la técnica anestésica prevista, administrando a una intensidad de 0.5 mA un total de 30 ml de una solución de mepivacaína 1% y bupivacaína 0.25%.
Al finalizar la técnica anestésica, se gira al paciente y se coloca en decúbito supino, apreciando una disminución importante del nivel de consciencia no respondiendo a estimulos táctiles. A continuación se aprecia una disminución progresiva de la saturación parcial de oxigeno y clinicamente una situación de apnea. Se inicia ventilación manual bajo mascarilla facial no apreciando resistencia. Se observa abolición del reflejo corneal, por lo que se explora la respuesta neuromuscular mediante neuroestimulador, observándose una disminución de respuesta al tren de cuatro (2 respuestas). Ante tal situación se procede a la administración de MDZ 3mg y propofol 150mg e intubación OT y ventilación mecánica.
Se puede realizar la intervención quirúrgica prevista y al finalizar la misma se extuba al paciente, pasando al área de reanimación y siendo dado de alta de la unidad sin incidencias.
Ante la sospecha fundada de la administración de forma accidental de un relajante muscular, se revisa todo el quirófano encontrando una ampolla vacía de 5ml de atracurio. Sospechamos que le fue administrada de forma accidental a nivel subcutáneo al hacerle el habón subcutáneo previo a la neuroestimulación.
Comentarios SOS-ALR España
La confusión proviene de un etiquetado muy semejante de las ampollas de mepivacaína y atracurio. A pesar de que el atracurio es una medicación que debe estar en nevera, en esta ocasión se encontraba en el carro de anestesia en el mismo casillero que la mepivacaina 2%.
Los errores de administración son frecuentes en nuestro medio. Multiples son los factores involucrados, sin lugar a dudas uno de los mas frecuentes es debido a la semejanza del envase de los fármacos.
Con este caso queremos llamar la atención sobre la importancia del etiquetado de los fármacos, además de la comprobación rutinaria de los fármacos que se cargan independientemente del lugar donde “habitualmente” se encuentran, dado que con frecuencia las empresas farmaceúticas cambian el tipo de envase sin previo aviso.
SOS-ALR recoge de forma anónima cualquier incidente que se produzca en relación con la anestesia loco-regional, creemos que el incidente presentado reviste la suficiente entidad para que cualquier anestesiólogo que haya tenido algún caso, lo haga saber con la idea de ir analizando los incidentes e intentar que las empresas farmaceúticas cumplan con unos requerimientos mínimos de etiquetado y envasado que no lleve a confusión.